Invasive Candida-Infektionen: Therapie nach Leitlinie?
Obschon sich das Management invasiver Candida-Infektionen weiterentwickelt hat, bleibt die Mortalitätsrate hoch. Reichen die aktuellen Leitlinien-Empfehlungen aus, um die Situation zu verbessern? Aufschluss gibt eine aktuelle Studie in Lancet Infectious Disease.
In Deutschland sind vor allem die Onkopedia Leitlinie „Invasive Pilzinfektionen“ und die S1-Leitlinie „Diagnose und Therapie invasiver Candida-Infektionen“ für Ärztinnen und Ärzte relevant.1,2 In der Erstlinie empfehlen beide den Einsatz von Echinocandinen.1,2 Diese Empfehlung treffen auch die der Studie zugrundeliegende europäische Leitlinie der ESCMID* und die amerikanische IDSA Leitlinie*.3,4 Auf den ersten Blick sind sich die Fachgesellschaften also einig. Ob allerdings diese und weitere Empfehlungen in der Praxis umgesetzt werden und ob dies zu einer niedrigeren Mortalität führt, wurde bisher kaum untersucht.5
* European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Candida spp. ist für bis zu ca. 90 % aller invasiven Pilzerkrankungen verantwortlich.6
90-Tages-Mortalität bei 43 %
An der groß angelegten beobachtenden Kohortenstudie ECMM Candida III nahmen 64 Krankenhäuser in 20 europäischen Ländern teil.5 Insgesamt wurden 632 Patientinnen und Patienten mit einer invasiven Candida-Infektion im Durchschnittsalter von 65 Jahren eingeschlossen. 39 % der Personen hatten eine hämatologische oder onkologische Erkrankung, 37 % waren intensivpflichtig und 26 % der Patientinnen und Patienten hatten kürzlich eine große Operation. Die 90-Tages Mortalität betrug 43 %. Unabhängige Baseline-Prädiktoren waren zunehmendes Alter, Intensivpflichtigkeit, eine höhere Punktzahl im Charlson-Komorbiditätsindex sowie eine Infektion mit Candida tropicalis.5
Leitlinien-Adhärenz mittels EQUAL-Candida Score bestimmt
Als Surrogatmarker für eine leitliniengerechte Therapie gemäß der europäischen ESCMID-Leitlinie wurde der EQUAL#-Candida Score genutzt.5,7 Je nachdem wie viele Empfehlungen der Leitlinie umgesetzt wurden, konnten insgesamt 22 (mit zentralem Venenkatheter [CVC]) oder 19 (ohne CVC) Punkte erreicht werden. Einige wichtige Parameter des Scores sind:7
- Initiale Blutkultur (40 ml) – 3 Punkte
- Identifizierung der Art – 3 Punkte
- Echinocandin-Therapie – 3 Punkte
- Empfindlichkeitstestung – 2 Punkte
# ECMM Quality of Clinical Candidaemia Management
EQUAL Candida-Score im Detail
Tab. 1: EQUAL Candida-Score7
| ESCMID/ISDA Empfehlung | Punkte | ||
|---|---|---|---|---|
Parameter | Stärke | Evidenzniveau | Mit CVC | Ohne CVC |
Initiale Blutkultur (40 ml)4,8 | Essentiell | n/a | 3 | 3 |
Identifizierung der Art4,8 | Essentiell | n/a | 3 | 3 |
Empfindlichkeitstestung4,8 | Empfohlen | I8/III4 | 2 | 2 |
Echokardiografie3,4 | B | II | 1 | 1 |
Ophthalmoskopie3,9 | B | II3/III4 | 1 | 1 |
Echinocandin-Therapie3,4 | A | I | 3 | 3 |
Step-Down zu Fluconazol** 3,4 | B | II | 2 | 2 |
Behandlung bis 14 Tage nach 1. negativer Kultur3,4 | A4 B3 | II | 2 | 2 |
CVC entfernen3,4,10 | A | II |
| - |
≤ 24h nach Diagnose |
|
| 3 | - |
> 24h < 72h nach Diagnose |
|
| 2 | - |
Follow-up Blutkulturen## 3,4 | B | III | 2 | 2 |
Punkte insgesamt |
|
| 22 | 19 |
A = Starke Empfehlung, B = Moderate Empfehlung; I = Evidenz von mind. einer gut designten randomisierten und kontrollierten klinischen Studie; II = Evidenz von mind. einer gut designten klinischen Studie ohne Randomisierung, von Kohorten- oder Fallkontrollstudien, von mehreren Fallserien oder von dramatischen Ergebnissen unkontrollierter Experimente; III = Evidenz von Expertenmeinungen, basierend auf klinischen Erfahrungen, deskriptiven Kasuistiken oder Reports von Expertenkomitees; CVC = zentraler Venenkatheter; n/a = nicht angegeben; ** je nach Ergebnis der Empfindlichkeitstestung; ## mind. eine pro Tag bis negativ
Je leitliniengerechter, desto niedriger die Mortalität
Der EQUAL Candida-Score war auch nach Adjustierung für die oben genannten Baseline-Prädiktoren ein unabhängiger Prädiktor der Mortalität.5 Pro Punkt Abnahme im Score stieg das Mortalitätsrisiko um 9 % (mit CVC, Abb. 1) bzw. um 8 % (ohne CVC). Um die Aussagekraft zu erhöhen, wurden nur Patientinnen und Patienten in diese Analyse eingeschlossen, die mindestens 7 Tage nach der Diagnose noch am Leben waren. So konnten auch zeitaufwändige Parameter des Scores in die Bewertung mit einfließen. Die Daten deuten darauf hin, dass ein hoher EQUAL Candida-Score und entsprechend eine hohe Adhärenz zur ESCMID-Leitlinie zu einem höheren Gesamtüberleben bei Personen mit invasiver Candida-Infektion führen könnten.5
Abb. 1: Mortalitätsrisiko pro Punkt Zunahme im EQUAL Candida-Score für Patientinnen und Patienten mit zentralem Venenkatheter (CVC). Je weniger Punkte erreicht wurden, desto größer war die adjustierte Hazard Ratio (95 %-Konfidenzintervalle in grau).
Der Boxplot zeigt den Median (Mittelstrich) und den Interquartilsabstand (Bereich der Box, IQR) an. Whiskers erstrecken sich auf das 1,5-fache des IQR. Ausreißer sind mit einem Kreis gekennzeichnet. Modifiziert nach5
Echinocandine mit längerer Halbwertzeit und als Oralia gefragt
Mit 3 Punkten Gewichtung ist die Echinocandin-Therapie ein wichtiger Parameter im EQUAL-Score.7 Die initiale Behandlung mit Antimykotika dieser Gruppe führte nach Adjustierung für Baseline-Risikofaktoren zu einem 44 % niedrigeren Sterberisiko (HR 0,56 [95 %-KI: 0,44-0,72], p<0,0001].5 Im Schnitt blieben die Studienteilnehmenden bis 15 Tage (IQR 4-30) nach Diagnose der Candidämie im Krankenhaus. Bei 16 % der Personen (100 von 621) wurde der Krankenhausaufenthalt verlängert, um die parenterale Echinocandin-Therapie abzuschließen.5 Laut S1-Leitlinie „Diagnose und Therapie invasiver Candida-Infektionen“ kann bei klinischer Stabilisierung und nachgewiesener Empfindlichkeit des Isolates auf Fluconazol oralisiert werden (Sequenztherapie).2 Aus Sicht der Autorenschaft könnten neue Antimykotika mit oraler Bioverfügbarkeit oder einer längeren Halbwertzeit zu einer früheren Entlassung führen und zu einer Kostensenkung sowie zu einem geringeren Risiko durch nosokomiale Infektionen beitragen.5
Mögliche Gründe für abweichende Behandlung
Die Autorenschaft kommentiert nicht, inwiefern mangelndes Wissen hinsichtlich der ESCMID-Empfehlungen, suboptimal geschultes Personal, eine unzureichende diagnostische Ausstattung, die Verfügbarkeit bestimmter Antimykotika oder Kostengründe (Echinocandine sind teurer als Fluconazol) mögliche Faktoren für eine geringere Leitlinien-Adhärenz sein könnten.5 Mittlerweile ist der Patentschutz aller 3 zugelassener Echinocandine ausgelaufen und die Preise sind durch Generika gesunken.
Lust auf den Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie?
Im Mai 2021 wurde auf dem 124. Deutschen Ärztetag die bundesweite Einführung eines Facharztes für Innere Medizin und Infektiologie beschlossen. Vorher gab es in Deutschland – außer in Mecklenburg-Vorpommern – lediglich die Möglichkeit, eine einjährige Zusatzweiterbildung auf dem Gebiet der Infektiologie zu erwerben. Weitere Informationen gibt es z. B. von der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI).
Fragen und Antworten zur Infektiologie
- Onkopedia Leitlinien: Invasive Pilzinfektionen - Therapie, verfügbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/invasive-pilzinfektionen-therapie/@@guideline/html/index.html#litID0ETMBG abgerufen am: 31.10.2023.
- S1 Leitlinie Diagnose und Therapie von Candida Infektionen, AWMF-Register Nr. 082/005, verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/082-005l_S1_Diagnose-Therapie-Candida-Infektionen_2020-09.pdf abgerufen am 31.10.2023.
- Cornely OA et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 7:19-37.
- Pappas PG et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-50.
- Hoenigl M et al. Guideline adherence and survival of patients with candidaemia in Europe: results from the ECMM Candida III multinational European observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2023;23(6):751-761.
- Delaloye J, Calandra T. Invasive candidiasis as a cause of sepsis in the critically ill patient. Virulence. 2014;5(1):161-169.
- Mellinghoff SC et al. EQUAL Candida Score: An ECMM score derived from current guidelines to measure QUAlity of Clinical Candidaemia Management. Mycoses. 2018;61(5):326-330.
- Cuenca-Estrella M et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 7:9-18.
- Muñoz P et al. No evidence of increased ocular involvement in candidemic patients initially treated with echinocandins. Diagn Microbiol Infect Dis. 2017;88(2):141-144.
- Andes DR et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis. 2012;54(8):1110-1122.
Job Code: DE-RZF-2300027 | Prepared: September 2023