鎮静の分類と定義
近年、内視鏡検査において、苦痛のない検査を要望する患者が増加していることから鎮静の需要が増えています。
また、消化器内視鏡処置に伴う内視鏡手技は複雑化し、侵襲度も高くなっているため、内視鏡処置においては鎮静が不可欠となっています。
内視鏡鎮静は検査や処置に伴う苦痛の軽減や精神的不安の軽減、安静維持のために行います。
米国麻酔科学会から発表された『非麻酔科医による鎮静／鎮痛に関する診療ガイドライン』1,2）において、意識レベル（反応性）と気道、自発呼吸、心血管機能により、鎮静レベル（鎮静の深さ）は、「軽度鎮静（不安除去）」「中等度鎮静／鎮痛（意識下鎮静）」「深い鎮静／鎮痛」「全身麻酔」の4つに分類されました。
一般的に、消化器内視鏡時の鎮静に推奨される鎮静レベルは、「意識下鎮静」が最も望ましいとされています。
「意識下鎮静」は、患者に不快感や苦痛がなく、心血管機能・自発呼吸が十分に保たれている状態、かつ患者が刺激や呼びかけに反応し、十分な意思疎通がとれる鎮静レベルです。
なお、消化器内視鏡処置の種類によって、苦痛を伴う頻度、所要時間、処置の難易度が異なります。内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）や内視鏡的逆行性胆管膵管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography：ERCP）等においては比較的深い鎮静が長時間必要となることもあるため、鎮静レベルについては個々の患者に合わせて検討する必要があります。消化器内視鏡処置において、苦痛が生じやすいとされるイベント等は以下の通りです3）。
・ 食道、肛門への内視鏡挿入
・ 幽門通過時
・ 内視鏡の腸壁への圧迫
・ 粘膜に対する処置（生検、切除、粘膜下層剥離、凝固、止血等）
・ 狭窄部の拡張、カニュレーション、ステント挿入
・ 括約筋切除
鎮静レベルの判定法
鎮静・麻酔の深度を判断する方法として、Ramsay 鎮静スコアやModified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation（MOAA/S）スコアがあります。
MOAA/Sスコアは、アネレムⓇの国内臨床試験（REM-IICT-JP01試験及びREM-IICT-JP02試験）において使用された鎮静スコアです。
＜Modified Observer’s Assessment of Alertness / Sedation scale（MOAA/Sスコア）＞
＜MOAA/Sスコア評価方法＞
・ 患者の名前を普通の口調で1～2回呼びかける。
・ 反応がない場合、大声で、呼びかけを繰り返す。
・ 大声での呼びかけにも反応がない場合、軽くつつくか、体を揺すってみる。
・ 軽い刺激にも反応がない場合、僧帽筋を強くつねってみる。
DA Chernik, et al. J Clin Psychopharmacol. 1990; 10（4）: 244-251より作成
内視鏡鎮静によるリスク
鎮静薬の使用にはリスクがあり、呼吸抑制や低酸素症、血圧低下、徐脈等の合併症・副作用が生じる可能性があります。
そのため、事前の患者評価、鎮静計画に応じたモニタリング、救急カートの配備等、十分な事前の準備と環境整備が重要です。
1）Practice Guidelines for Sedation and Analgesia 2018: Anesthesiology 128: 437, 2018
2）非麻酔科医による鎮静／鎮痛に関する診療ガイドライン（. 駒澤伸泰 他, 和訳）医療の質・安全学会誌 7（2）, 2012
3） 羽場政法監, 駒澤伸泰編, 臨床現場に活かす！非麻酔科医のための鎮静医療安全 ガイドラインから多職種での訓練まで, 日本医事新報社, 2020
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